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प्रश्न: नॉरएपिनेफ्रिन एक उच्च उपलब्धता वाली दवा है जिसे निरंतर इन्फ्यूजन के रूप में अंतःशिरा (IV) द्वारा दिया जाता है। यह एक वैसोप्रेसर है जिसे आमतौर पर गंभीर रूप से बीमार वयस्कों और बच्चों में पर्याप्त रक्तचाप और लक्षित अंगों में रक्त प्रवाह बनाए रखने के लिए निर्धारित किया जाता है, जिनमें पर्याप्त द्रव पुनर्जलीकरण के बावजूद गंभीर हाइपोटेंशन या शॉक बना रहता है। खुराक या निर्धारण में मामूली त्रुटियां, साथ ही उपचार में देरी, खतरनाक दुष्प्रभावों का कारण बन सकती हैं। मल्टीसेंटर हेल्थ सिस्टम ने हाल ही में आईएसएमपी को 2020 और 2021 में हुई 106 नॉरएपिनेफ्रिन त्रुटियों के लिए एक सामान्य कारण विश्लेषण (सीसीए) के परिणाम भेजे हैं। सीसीए के साथ कई घटनाओं का विश्लेषण करने से संगठनों को सामान्य मूल कारणों और सिस्टम की कमजोरियों को इकट्ठा करने में मदद मिलती है। संभावित त्रुटियों की पहचान करने के लिए संगठन के रिपोर्टिंग कार्यक्रम और स्मार्ट इन्फ्यूजन पंपों से डेटा का उपयोग किया गया था।
आईएसएमपी को 2020 और 2021 में आईएसएमपी राष्ट्रीय औषधि त्रुटि रिपोर्टिंग कार्यक्रम (आईएसएमपी एमईआरपी) के माध्यम से नॉरएड्रेनालाईन से संबंधित 16 रिपोर्ट प्राप्त हुईं। इनमें से लगभग एक तिहाई रिपोर्टें समान नामों, लेबल या पैकेजिंग से जुड़े खतरों से संबंधित थीं, लेकिन वास्तव में किसी त्रुटि की सूचना नहीं दी गई। हमने नॉरएपिनेफ्रिन से संबंधित सात रोगी त्रुटियों की रिपोर्ट प्रकाशित की हैं: चार खुराक संबंधी त्रुटियां (16 अप्रैल, 2020; 26 अगस्त, 2021; 24 फरवरी, 2022); एक गलत सांद्रता की त्रुटि; एक दवा के गलत अनुमापन की त्रुटि; नॉरएपिनेफ्रिन जलसेक का आकस्मिक अवरोध। सभी 16 आईएसएमपी रिपोर्टों को सीसीए बहुकेंद्रीय स्वास्थ्य प्रणाली (n=106) में जोड़ा गया और दवा उपयोग प्रक्रिया के प्रत्येक चरण के लिए संयुक्त परिणाम (N=122) नीचे दिखाए गए हैं। रिपोर्ट की गई त्रुटि को कुछ सामान्य कारणों का उदाहरण प्रदान करने के लिए शामिल किया गया है।
दवा लिखने से संबंधित त्रुटियों के कई कारण हमने पहचाने हैं, जिनमें मौखिक निर्देशों का अनावश्यक उपयोग, कमांड सेट का उपयोग किए बिना नॉरएपिनेफ्रिन लिखना, और अस्पष्ट या अनिश्चित लक्ष्य और/या टाइट्रेशन पैरामीटर (विशेष रूप से यदि कमांड सेट का उपयोग नहीं किया जाता है) शामिल हैं। कभी-कभी निर्धारित टाइट्रेशन पैरामीटर बहुत सख्त या अव्यावहारिक होते हैं (उदाहरण के लिए, निर्धारित वृद्धि बहुत अधिक होती है), जिससे नर्सों के लिए रोगी के रक्तचाप की निगरानी करते समय उनका पालन करना मुश्किल हो जाता है। अन्य मामलों में, डॉक्टर वजन-आधारित या गैर-वजन-आधारित खुराक लिख सकते हैं, लेकिन कभी-कभी इसमें भ्रम हो जाता है। इस तरह से बिना किसी पूर्व-निर्धारित तरीके से दवा लिखने से आगे के चिकित्सकों द्वारा गलतियाँ करने की संभावना बढ़ जाती है, जिनमें पंप प्रोग्रामिंग त्रुटियाँ भी शामिल हैं, क्योंकि पंप लाइब्रेरी में दो खुराक विकल्प उपलब्ध होते हैं। इसके अलावा, जब दवा लिखने के आदेशों में वजन-आधारित और गैर-वजन-आधारित खुराक निर्देश शामिल होते हैं, तो आदेश स्पष्टीकरण की आवश्यकता के कारण देरी की सूचना मिली है।
एक डॉक्टर ने नर्स से अस्थिर रक्तचाप वाले मरीज के लिए नॉरएपिनेफ्रिन की दवा लिखने को कहा। नर्स ने डॉक्टर के मौखिक निर्देशानुसार ही दवा लिखी: 0.05 mcg/kg/min IV, जिसे औसत धमनी दाब (MAP) 65 mmHg से ऊपर के लक्ष्य तक पहुँचाया जाना था। लेकिन डॉक्टर के खुराक संबंधी निर्देशों में वजन के आधार पर खुराक बढ़ाने के बजाय वजन के आधार पर अधिकतम खुराक भी बताई गई थी: हर 5 मिनट में 5 mcg/min की दर से खुराक बढ़ाकर अधिकतम 1.5 mcg/kg/min तक पहुँचाया जाए। संगठन का स्मार्ट इन्फ्यूजन पंप mcg/min की खुराक को अधिकतम वजन-आधारित खुराक, mcg/kg/min तक नहीं पहुँचा सका। फार्मासिस्टों को निर्देशों की पुष्टि डॉक्टरों से करनी पड़ी, जिसके कारण इलाज में देरी हुई।
तैयार करें और वितरित करें। तैयारी और खुराक संबंधी कई त्रुटियाँ फार्मेसी के अत्यधिक कार्यभार के कारण होती हैं, जो फार्मेसी कर्मचारियों द्वारा अधिकतम सांद्रता वाले नॉरएपिनेफ्रिन इन्फ्यूजन (32 मिलीग्राम/250 मिलीलीटर) की आवश्यकता के कारण और भी बढ़ जाती हैं (यह 503B फॉर्मूलेशन फार्मेसियों में उपलब्ध है, लेकिन सभी स्थानों पर नहीं)। इससे एक साथ कई काम करने और थकान की समस्या उत्पन्न होती है। वितरण त्रुटियों के अन्य सामान्य कारणों में प्रकाश-रोधी बैग में नॉरएड्रेनालिन लेबल का छिपा होना और फार्मेसी कर्मचारियों द्वारा वितरण की तात्कालिकता को न समझना शामिल है।
गहरे एम्बर रंग की थैली में नॉरएपिनेफ्रिन और निकार्डिपाइन का एक साथ दिया गया इंजेक्शन गलत हो गया। गहरे रंग के इंजेक्शन के लिए, खुराक प्रणाली दो लेबल छापती थी, एक इंजेक्शन थैली पर और दूसरा एम्बर थैली के बाहर। उत्पाद को अलग-अलग रोगियों को देने से पहले, गलती से नॉरएपिनेफ्रिन के इंजेक्शन "निकार्डिपाइन" लेबल वाले एम्बर पैकेट में डाल दिए गए और इसके विपरीत भी हुआ। दवा देने या खुराक देने से पहले इस गलती का पता नहीं चला। निकार्डिपाइन से इलाज किए जा रहे रोगी को नॉरएपिनेफ्रिन दिया गया, लेकिन इससे कोई दीर्घकालिक नुकसान नहीं हुआ।
प्रशासनिक त्रुटियों में आम तौर पर गलत खुराक या सांद्रता, गलत दर और गलत दवा की त्रुटि शामिल होती है। इनमें से अधिकांश त्रुटियां स्मार्ट इन्फ्यूजन पंप की गलत प्रोग्रामिंग के कारण होती हैं, जिसका एक कारण दवा लाइब्रेरी में खुराक चयन का विकल्प होना है, चाहे वह वजन के आधार पर हो या उसके बिना; भंडारण त्रुटियां; बाधित या निलंबित इन्फ्यूजन को रोगी से जोड़ने और पुनः जोड़ने में हुई गड़बड़ी; गलत इन्फ्यूजन शुरू करना या लाइनों को चिह्नित न करना और इन्फ्यूजन शुरू या पुनः शुरू करते समय उनका पालन न करना। आपातकालीन कक्षों और ऑपरेशन कक्षों में भी कुछ गड़बड़ियां पाई गईं, और स्मार्ट पंप इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य अभिलेखों (ईएचआर) के साथ संगत नहीं थे। ऊतक क्षति का कारण बनने वाले एक्स्ट्रावैसेशन की भी सूचना मिली है।
नर्स ने निर्देशानुसार 0.1 माइक्रोग्राम/किलोग्राम/मिनट की दर से नॉरएपिनेफ्रिन दिया। पंप को 0.1 माइक्रोग्राम/किलोग्राम/मिनट की दर से देने के लिए प्रोग्राम करने के बजाय, नर्स ने पंप को 0.1 माइक्रोग्राम/मिनट की दर से देने के लिए प्रोग्राम कर दिया। परिणामस्वरूप, रोगी को निर्धारित मात्रा से 80 गुना कम नॉरएपिनेफ्रिन मिला। जब इन्फ्यूजन को धीरे-धीरे बढ़ाया गया और दर 1.5 माइक्रोग्राम/मिनट तक पहुँच गई, तो नर्स ने अनुमान लगाया कि वह 1.5 माइक्रोग्राम/किलोग्राम/मिनट की निर्धारित अधिकतम सीमा तक पहुँच चुकी है। चूंकि रोगी का औसत धमनी दाब अभी भी असामान्य था, इसलिए एक दूसरा वैसोप्रेसर जोड़ा गया।
इन्वेंट्री और भंडारण। अधिकांश त्रुटियाँ स्वचालित वितरण कैबिनेट (एडीसी) भरते समय या कोडित कार्ट में नॉरपेनेफ्रिन की शीशियों को बदलते समय होती हैं। इन इन्वेंट्री त्रुटियों का मुख्य कारण एक ही लेबलिंग और पैकेजिंग है। हालांकि, अन्य सामान्य कारण भी पहचाने गए हैं, जैसे कि एडीसी में नॉरपेनेफ्रिन इन्फ्यूजन का मानक स्तर कम होना, जो रोगी देखभाल इकाई की आवश्यकताओं को पूरा करने के लिए अपर्याप्त था, जिसके कारण फार्मेसियों को कमी के कारण इन्फ्यूजन की पूर्ति करनी पड़ी, जिससे उपचार में देरी हुई। एडीसी में भंडारण करते समय प्रत्येक नॉरपेनेफ्रिन उत्पाद के बारकोड को स्कैन न करना भी त्रुटि का एक सामान्य कारण है।
फार्मासिस्ट ने गलती से एडीसी में निर्माता के 4 मिलीग्राम/250 मिलीलीटर प्रीमिक्स वाले ड्रॉअर में फार्मेसी द्वारा तैयार किया गया 32 मिलीग्राम/250 मिलीलीटर नॉरएपिनेफ्रिन घोल भर दिया। नर्स को एडीसी से 4 मिलीग्राम/250 मिलीलीटर नॉरएपिनेफ्रिन इन्फ्यूजन निकालते समय एक त्रुटि का सामना करना पड़ा। एडीसी में रखने से पहले प्रत्येक इन्फ्यूजन पर लगे बारकोड को स्कैन नहीं किया गया था। जब नर्स को पता चला कि एडीसी में केवल 32 मिलीग्राम/250 मिलीलीटर का बैग है (जबकि इसे एडीसी के रेफ्रिजरेटेड हिस्से में होना चाहिए), तो उसने सही सांद्रता के बारे में पूछा। निर्माता द्वारा 4 मिलीग्राम/250 मिलीलीटर के प्रीमिक्स पैक उपलब्ध न होने के कारण नॉरएपिनेफ्रिन 4 मिलीग्राम/250 मिलीलीटर इन्फ्यूजन घोल फार्मेसियों में उपलब्ध नहीं हैं, जिसके परिणामस्वरूप इन्फ्यूजन में सहायता प्राप्त करने में देरी होती है।
निगरानी में होने वाली त्रुटियों के सबसे आम कारण हैं: रोगियों की गलत निगरानी, ​​ऑर्डर पैरामीटर से बाहर नॉरपेनेफ्रिन इन्फ्यूजन का टाइट्रेशन, और अगले इन्फ्यूजन बैग की आवश्यकता कब होगी इसका अनुमान न लगा पाना।
“पुनर्जीवन न देने” के आदेश के साथ एक मरणासन्न मरीज़ को उसके परिवार को अंतिम विदाई देने के लिए पर्याप्त समय देने हेतु नॉरएपिनेफ्रिन का इंजेक्शन लगाया गया। नॉरएपिनेफ्रिन का इंजेक्शन समाप्त हो गया, और एडीसी में कोई अतिरिक्त बैग नहीं था। नर्स ने तुरंत फार्मेसी को फोन किया और एक नए बैग की मांग की। मरीज़ के निधन और परिवार को अंतिम विदाई देने से पहले फार्मेसी के पास दवा तैयार करने का समय नहीं था।
खतरा। त्रुटि न होने वाले सभी खतरों की रिपोर्ट आईएसएमपी को दी जाती है, जिनमें समान लेबलिंग या दवा के नाम शामिल होते हैं। अधिकांश रिपोर्टों से पता चलता है कि 503बी आउटसोर्सर्स द्वारा वितरित नॉरपेनेफ्रिन इन्फ्यूजन की विभिन्न सांद्रताओं की पैकेजिंग और लेबलिंग लगभग एक जैसी प्रतीत होती है।
सुरक्षित अभ्यास के लिए सुझाव। नॉरएपिनेफ्रिन (और अन्य वासोप्रेसर) इन्फ्यूजन के सुरक्षित उपयोग में त्रुटियों को कम करने के लिए अपनी सुविधा की रणनीति विकसित या संशोधित करते समय निम्नलिखित सुझावों पर विचार करें:
सांद्रता सीमा निर्धारित करें। बाल चिकित्सा और/या वयस्क रोगियों के उपचार के लिए सीमित संख्या में सांद्रताओं के लिए मानकीकृत। तरल पदार्थ के सीमित उपयोग वाले या नॉरएपिनेफ्रिन की उच्च खुराक की आवश्यकता वाले रोगियों के लिए आरक्षित सबसे अधिक सांद्रित जलसेक के लिए वजन सीमा निर्दिष्ट करें (बैग बदलने की आवश्यकता को कम करने के लिए)।
एक ही खुराक विधि चुनें। त्रुटि के जोखिम को कम करने के लिए, नॉरएपिनेफ्रिन इन्फ्यूजन के नुस्खे को शरीर के वजन के आधार पर (mcg/kg/min) या उसके बिना (mcg/min) मानकीकृत करें। अमेरिकन सोसाइटी ऑफ हेल्थ सिस्टम फार्मासिस्ट्स (ASHP) सेफ्टी स्टैंडर्ड्स इनिशिएटिव4 नॉरएपिनेफ्रिन की खुराक इकाइयों को माइक्रोग्राम/किलोग्राम/मिनट में उपयोग करने की अनुशंसा करता है। कुछ अस्पताल चिकित्सक की प्राथमिकता के आधार पर खुराक को माइक्रोग्राम प्रति मिनट में मानकीकृत कर सकते हैं - दोनों स्वीकार्य हैं, लेकिन दो खुराक विकल्प अनुमत नहीं हैं।
मानक ऑर्डर टेम्पलेट के अनुसार दवा लिखना आवश्यक है। वांछित सांद्रता, मापने योग्य टाइट्रेशन लक्ष्य (जैसे, सिस्टोलिक रक्तचाप), टाइट्रेशन पैरामीटर (जैसे, प्रारंभिक खुराक, खुराक सीमा, वृद्धि की इकाई और खुराक की आवृत्ति), प्रशासन का मार्ग और अधिकतम खुराक जो पार नहीं की जानी चाहिए, के लिए आवश्यक फ़ील्ड के साथ मानक ऑर्डर टेम्पलेट का उपयोग करके नॉरएपिनेफ्रिन इन्फ्यूजन प्रिस्क्रिप्शन की आवश्यकता होती है, और/या उपस्थित चिकित्सक को सूचित किया जाना चाहिए। इन ऑर्डरों को फ़ार्मेसी की कतार में प्राथमिकता देने के लिए डिफ़ॉल्ट टर्नअराउंड समय "तत्काल" होना चाहिए।
मौखिक आदेशों को सीमित रखें। मौखिक आदेशों को केवल वास्तविक आपात स्थितियों तक सीमित रखें या तब जब डॉक्टर शारीरिक रूप से इलेक्ट्रॉनिक रूप से आदेश दर्ज करने या लिखने में असमर्थ हों। असाधारण परिस्थितियों को छोड़कर, चिकित्सकों को स्वयं व्यवस्था करनी होगी।
जब तैयार घोल उपलब्ध हों, तो उन्हें खरीदें। दवा तैयार करने में लगने वाले समय को कम करने, उपचार में देरी को कम करने और दवा बनाने में होने वाली त्रुटियों से बचने के लिए, निर्माताओं से प्राप्त प्रीमिक्स नॉरपेनेफ्रिन घोल की सांद्रता और/या तीसरे पक्ष के विक्रेताओं (जैसे 503B) द्वारा तैयार किए गए घोल का उपयोग करें।
विभेदक सांद्रता। खुराक देने से पहले विभिन्न सांद्रताओं को दृष्टिगत रूप से अलग करके उनमें अंतर करें।
पर्याप्त मात्रा में एडीसी (नॉरएपिनेफ्रिन) की आपूर्ति करें। एडीसी का स्टॉक रखें और मरीज़ों की ज़रूरतों को पूरा करने के लिए पर्याप्त नॉरएपिनेफ्रिन इन्फ्यूजन प्रदान करें। उपयोग की निगरानी करें और आवश्यकतानुसार मानक स्तरों को समायोजित करें।
बैच प्रोसेसिंग और/या मांग के अनुसार मिश्रण तैयार करने की प्रक्रियाएँ बनाएँ। चूंकि अधिकतम सांद्रता को मिलाने में समय लग सकता है, इसलिए फार्मेसियाँ समय पर तैयारी और वितरण को प्राथमिकता देने के लिए कई रणनीतियों का उपयोग कर सकती हैं, जिनमें कुछ ही घंटों में कंटेनर खाली होने पर खुराक देना और/या संपीड़ित करना शामिल है, जो कि पॉइंट ऑफ़ केयर या ईमेल सूचनाओं द्वारा तैयार किए जाने पर आवश्यक हो सकता है।
प्रत्येक पैकेज/शीशी को स्कैन किया जाता है। तैयारी, वितरण या भंडारण के दौरान त्रुटियों से बचने के लिए, एडीसी में तैयारी, वितरण या भंडारण से पहले सत्यापन हेतु प्रत्येक नॉरपेनेफ्रिन इन्फ्यूजन बैग या शीशी पर लगे बारकोड को स्कैन करें। बारकोड का उपयोग केवल उन लेबलों पर किया जा सकता है जो सीधे पैकेज पर चिपकाए गए हों।
बैग पर लगे लेबल को ध्यान से पढ़ें। यदि नियमित खुराक जांच के दौरान प्रकाश-रोधी बैग का उपयोग किया जाता है, तो परीक्षण के लिए नॉरएपिनेफ्रिन इन्फ्यूजन को अस्थायी रूप से बैग से बाहर निकाल लें। वैकल्पिक रूप से, परीक्षण से पहले इन्फ्यूजन के ऊपर एक प्रकाश-रोधी बैग लगा दें और परीक्षण के तुरंत बाद उसे वापस बैग में रख दें।
दिशा-निर्देश तैयार करें। नॉरएपिनेफ्रिन (या अन्य टाइट्रेटेड दवा) के इन्फ्यूजन टाइट्रेशन के लिए दिशा-निर्देश (या प्रोटोकॉल) स्थापित करें, जिसमें मानक सांद्रता, सुरक्षित खुराक सीमा, विशिष्ट टाइट्रेशन खुराक वृद्धि, टाइट्रेशन आवृत्ति (मिनटों में), अधिकतम खुराक/दर, बेसलाइन और आवश्यक निगरानी शामिल हो। यदि संभव हो, तो अनुशंसाओं को मेडिसिन रेगुलेटरी रिकॉर्ड (MAR) में टाइट्रेशन ऑर्डर से लिंक करें।
स्मार्ट पंप का उपयोग करें। सभी नॉरएपिनेफ्रिन इन्फ्यूजन स्मार्ट इन्फ्यूजन पंप का उपयोग करके दिए और समायोजित किए जाते हैं, जिसमें डोज़ एरर रिडक्शन सिस्टम (DERS) सक्षम होता है, ताकि DERS संभावित प्रिस्क्रिप्शन, गणना या प्रोग्रामिंग त्रुटियों के बारे में स्वास्थ्य पेशेवरों को सचेत कर सके।
संगतता सक्षम करें। जहाँ संभव हो, एक द्वि-दिशात्मक स्मार्ट इन्फ्यूजन पंप को सक्षम करें जो इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड के साथ संगत हो। अंतरसंचालनीयता से पंपों को चिकित्सक द्वारा निर्धारित सत्यापित इन्फ्यूजन सेटिंग्स के साथ पहले से भरा जा सकता है (कम से कम टाइट्रेशन की शुरुआत में) और साथ ही फार्मेसी को यह जानकारी भी मिलती है कि टाइट्रेटेड इन्फ्यूजन में कितनी मात्रा बची है।
रेखाओं को चिह्नित करें और पाइपों का पता लगाएं। पंप के ऊपर और रोगी के प्रवेश बिंदु के पास प्रत्येक इन्फ्यूजन लाइन पर लेबल लगाएं। इसके अलावा, नॉरएपिनेफ्रिन बैग या इन्फ्यूजन दर को शुरू करने या बदलने से पहले, घोल के कंटेनर से पंप और रोगी तक ट्यूबिंग को मैन्युअल रूप से रूट करके सत्यापित करें कि पंप/चैनल और प्रशासन का मार्ग सही है।
जांच स्वीकार करें। जब कोई नया इन्फ्यूजन निलंबित किया जाता है, तो दवा/घोल, दवा की सांद्रता और रोगी की पुष्टि के लिए एक तकनीकी जांच (जैसे बारकोड) आवश्यक होती है।
इंफ्यूजन बंद करें। यदि नॉरएपिनेफ्रिन इंफ्यूजन बंद करने के 2 घंटे के भीतर रोगी की स्थिति स्थिर हो जाती है, तो उपचार करने वाले चिकित्सक से इंफ्यूजन बंद करने का आदेश प्राप्त करने पर विचार करें। इंफ्यूजन बंद होने के बाद, तुरंत इंफ्यूजन को रोगी से डिस्कनेक्ट करें, इसे पंप से निकालें और आकस्मिक प्रशासन से बचने के लिए इसे फेंक दें। यदि इंफ्यूजन 2 घंटे से अधिक समय तक बाधित रहता है, तो भी इंफ्यूजन को रोगी से डिस्कनेक्ट करना आवश्यक है।
एक्सट्रावैसेशन प्रोटोकॉल स्थापित करें। नॉरएपिनेफ्रिन को झागदार बनाने के लिए एक्सट्रावैसेशन प्रोटोकॉल स्थापित करें। नर्सों को इस उपचार के बारे में सूचित किया जाना चाहिए, जिसमें फेंटोलामाइन मेसिलेट के साथ उपचार और प्रभावित क्षेत्र पर ठंडी सिकाई से बचना शामिल है, क्योंकि इससे ऊतक क्षति बढ़ सकती है।
टाइट्रेशन प्रक्रिया का मूल्यांकन करें। नॉरएपिनेफ्रिन इन्फ्यूजन, प्रोटोकॉल और चिकित्सक के विशिष्ट निर्देशों के अनुपालन के साथ-साथ रोगी के परिणामों के संबंध में कर्मचारियों की निगरानी करें। उपायों के उदाहरणों में शामिल हैं: आदेश के लिए आवश्यक टाइट्रेशन मापदंडों का अनुपालन; उपचार में देरी; डीईआरएस सक्षम (और अंतरसंचालनीयता) स्मार्ट पंपों का उपयोग; पूर्व निर्धारित दर पर इन्फ्यूजन शुरू करना; निर्धारित आवृत्ति और खुराक मापदंडों के अनुसार टाइट्रेशन; स्मार्ट पंप द्वारा खुराक की आवृत्ति और प्रकार के बारे में सूचना देना; टाइट्रेशन मापदंडों का दस्तावेजीकरण (खुराक परिवर्तनों से मेल खाना चाहिए) और उपचार के दौरान रोगी को होने वाली हानि।