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प्रश्न: Norepinephrine एक उच्च-उपलब्धता वाली दवा है जिसे एक निरंतर जलसेक के रूप में अंतःशिरा (IV) प्रशासित किया जाता है। यह एक वैसोप्रेसर है जो आमतौर पर पर्याप्त रक्तचाप को बनाए रखने और गंभीर रूप से बीमार वयस्कों और गंभीर हाइपोटेंशन या सदमे वाले बच्चों में अंग छिड़काव को लक्षित करने के लिए शीर्षक दिया जाता है जो पर्याप्त द्रव पुनर्जलीकरण के बावजूद बनी रहती है। यहां तक ​​कि अनुमापन या खुराक में मामूली त्रुटियां, साथ ही साथ उपचार में देरी, खतरनाक दुष्प्रभावों को जन्म दे सकती है। मल्टीसेंटर हेल्थ सिस्टम ने हाल ही में ISMP को 2020 और 2021 में होने वाली 106 Norepinephrine त्रुटियों के लिए एक सामान्य कारण विश्लेषण (CCA) के परिणाम भेजे। CCA के साथ कई घटनाओं की खोज करने से संगठनों को सामान्य मूल कारणों और सिस्टम कमजोरियों को इकट्ठा करने की अनुमति मिलती है। संभावित त्रुटियों की पहचान करने के लिए संगठन के रिपोर्टिंग कार्यक्रम और स्मार्ट जलसेक पंपों के डेटा का उपयोग किया गया था।
ISMP ने 2020 और 2021 में ISMP राष्ट्रीय दवा त्रुटि रिपोर्टिंग कार्यक्रम (ISMP MERP) के माध्यम से 16 नोरड्रेनालाईन-संबंधित रिपोर्ट प्राप्त की। इनमें से एक तिहाई रिपोर्ट समान नाम, लेबल या पैकेजिंग से जुड़े खतरों से निपटती हैं, लेकिन वास्तव में कोई त्रुटि नहीं बताई गई थी। हमने सात नॉरपेनेफ्रिन रोगी त्रुटियों की रिपोर्ट प्रकाशित की है: चार खुराक त्रुटियां (16 अप्रैल, 2020; 26 अगस्त, 2021; 24 फरवरी, 2022); गलत एकाग्रता की एक त्रुटि; दवा के गलत अनुमापन की एक त्रुटि; Norepinephrine जलसेक का आकस्मिक रुकावट। सभी 16 ISMP रिपोर्टों को CCA मल्टीसेंटर हेल्थ सिस्टम (n = 106) में जोड़ा गया था और दवा उपयोग प्रक्रिया में प्रत्येक चरण के लिए पूल किए गए परिणाम (n = 122) नीचे दिखाए गए हैं। रिपोर्ट की गई त्रुटि कुछ सामान्य कारणों का उदाहरण प्रदान करने के लिए शामिल है।
निर्धारित करें। हमने त्रुटियों को निर्धारित करने से जुड़े कई प्रेरक कारकों की पहचान की है, जिनमें मौखिक कमांड के अनावश्यक उपयोग शामिल हैं, कमांड सेट के उपयोग के बिना नॉरपेनेफ्रिन को निर्धारित करना, और अस्पष्ट या अनिश्चित लक्ष्य और/या अनुमापन मापदंडों (विशेषकर यदि कमांड सेट का उपयोग नहीं किया जाता है)। कभी -कभी निर्धारित अनुमापन पैरामीटर बहुत सख्त या अव्यवहारिक होते हैं (उदाहरण के लिए, निर्धारित वेतन वृद्धि बहुत बड़ी होती है), जिससे नर्सों के लिए रोगी के रक्तचाप की निगरानी करते समय पालन करना मुश्किल हो जाता है। अन्य मामलों में, डॉक्टर वजन-आधारित या गैर-वजन-आधारित खुराक निर्धारित कर सकते हैं, लेकिन यह कभी-कभी भ्रमित होता है। इस आउट-ऑफ-द-बॉक्स प्रिस्क्राइबिंग से डाउनस्ट्रीम चिकित्सकों की गलतियाँ करने की संभावना बढ़ जाती है, जिसमें पंप प्रोग्रामिंग त्रुटियां शामिल हैं, क्योंकि पंप लाइब्रेरी में दो खुराक विकल्प उपलब्ध हैं। इसके अलावा, देरी को आदेश स्पष्टीकरण की आवश्यकता थी जब आदेशों को निर्धारित करते हुए वजन-आधारित और गैर-वजन-आधारित खुराक निर्देश शामिल थे।
एक डॉक्टर एक नर्स से अस्थिर रक्तचाप वाले रोगी के लिए नॉरपेनेफ्रिन के लिए एक नुस्खा लिखने के लिए कहता है। नर्स ने आदेश में प्रवेश किया, जैसा कि डॉक्टर ने मौखिक रूप से आदेश दिया था: 0.05 mcg/kg/min iv एक लक्ष्य माध्य धमनी दबाव (MAP) के लिए 65 mmHg से ऊपर शीर्षक दिया गया था। लेकिन डॉक्टर की खुराक निर्देश एक वजन-आधारित अधिकतम खुराक के साथ गैर-वजन-आधारित खुराक वृद्धि को मिलाते हैं: हर 5 मिनट में 5 mcg/मिनट की दर से 1.5 mcg/kg/मिनट की अधिकतम खुराक के लिए टाइट्रेट। संगठन का स्मार्ट इन्फ्यूजन पंप MCG/MIN की खुराक को अधिकतम वजन-आधारित खुराक, MCG/KG/MIN के लिए शीर्षक देने में असमर्थ था। फार्मासिस्टों को डॉक्टरों के साथ निर्देशों की जांच करनी थी, जिसके कारण देखभाल प्रदान करने में देरी हुई।
तैयार करें और वितरित करें। कई तैयारी और खुराक त्रुटियां अत्यधिक फार्मेसी कार्यभार के कारण होती हैं, फार्मेसी कर्मचारियों द्वारा अधिकतम एकाग्रता norepinephrine infusions (32 mg/250 mL) (503B फॉर्मूलेशन फ़ार्मेसियों में उपलब्ध लेकिन सभी स्थानों में उपलब्ध नहीं) की आवश्यकता होती है। मल्टीटास्किंग और थकान के लिए नेतृत्व करें। डिस्पेंसिंग त्रुटियों के अन्य सामान्य कारणों में प्रकाश-तंग बैग में छिपे हुए नॉरएड्रेनालाईन लेबल और डिस्पेंसिंग की तात्कालिकता के फार्मेसी कर्मचारियों द्वारा समझ की कमी शामिल हैं।
एक अंधेरे एम्बर बैग में नॉरपेनेफ्रिन और निकार्डिपिन का एक सह-इन्फ्यूजन गलत हो गया। डार्क इन्फ्यूजन के लिए, डोजिंग सिस्टम ने दो लेबल छापे, एक इन्फ्यूजन बैग पर ही और दूसरा एम्बर बैग के बाहर। Norepinephrine infusions को अनजाने में विभिन्न रोगियों द्वारा उपयोग के लिए उत्पाद के वितरण से पहले "निकार्डिपिन" लेबल वाले एम्बर पैकेट में रखा गया था और इसके विपरीत। निकालने या खुराक से पहले त्रुटियों पर ध्यान नहीं दिया गया था। निकार्डिपिन के साथ इलाज किए गए रोगी को norepinephrine दिया गया था, लेकिन लंबे समय तक नुकसान नहीं पहुंचाया।
प्रशासनिक। सामान्य त्रुटियों में गलत खुराक या एकाग्रता त्रुटि, गलत दर त्रुटि और गलत दवा त्रुटि शामिल हैं। इनमें से अधिकांश त्रुटियां स्मार्ट इन्फ्यूजन पंप की गलत प्रोग्रामिंग के कारण होती हैं, जो कि ड्रग लाइब्रेरी में खुराक चयन की उपस्थिति के कारण होती है, दोनों वजन और इसके बिना; भंडारण त्रुटियां; रोगी के लिए बाधित या निलंबित संक्रमणों के कनेक्शन और पुन: संयोजन ने गलत जलसेक शुरू किया या लाइनों को चिह्नित नहीं किया और जलसेक को शुरू करने या फिर से शुरू करते समय उनका पालन नहीं किया। आपातकालीन कमरों और ऑपरेटिंग रूम में कुछ गलत हो गया, और इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड (ईएचआर) के साथ स्मार्ट पंप संगतता उपलब्ध नहीं थी। ऊतक क्षति के लिए अग्रणी अतिरिक्तता भी बताई गई है।
नर्स ने 0.1/g/kg/मिनट की दर से निर्देशित norepinephrine को प्रशासित किया। 0.1 mcg/kg/मिनट देने के लिए पंप को प्रोग्रामिंग करने के बजाय, नर्स ने पंप को 0.1 mcg/मिनट देने के लिए प्रोग्राम किया। नतीजतन, रोगी को निर्धारित की तुलना में 80 गुना कम नॉरपेनेफ्रिन प्राप्त हुआ। जब जलसेक को धीरे -धीरे शीर्षक दिया गया और 1.5/g/मिनट की दर तक पहुंच गया, तो नर्स ने निर्णय लिया कि वह 1.5 kg/किग्रा/मिनट की निर्धारित अधिकतम सीमा तक पहुंच गई थी। क्योंकि रोगी का औसत धमनी दबाव अभी भी असामान्य था, एक दूसरा वासोप्रेसर जोड़ा गया था।
इन्वेंटरी और स्टोरेज। अधिकांश त्रुटियां तब होती हैं जब ऑटोमैटिक डिस्पेंस कैबिनेट्स (एडीसी) भरते हैं या कोडित कार्ट में नॉरपेनेफ्रिन शीशियों को बदलते हैं। इन इन्वेंट्री त्रुटियों का मुख्य कारण एक ही लेबलिंग और पैकेजिंग है। हालांकि, अन्य सामान्य कारणों की पहचान भी की गई है, जैसे कि एडीसी में नॉरपेनेफ्रिन इन्फ्यूजन के कम मानक स्तर जो रोगी देखभाल इकाई की जरूरतों को पूरा करने के लिए अपर्याप्त थे, उपचार में देरी के लिए अग्रणी अगर फार्मेसियों को कमी के कारण संक्रमण करना था। एडीसी को संग्रहीत करते समय प्रत्येक norepinephrine उत्पाद के बारकोड को स्कैन करने में विफलता त्रुटि का एक और सामान्य स्रोत है।
फार्मासिस्ट ने गलत तरीके से एडीसी को निर्माता के 4 मिलीग्राम/250 एमएल प्रीमिक्स दराज में 32 मिलीग्राम/250 एमएल नॉरपेनेफ्रिन समाधान के साथ फार्मेसी-तैयार 32 मिलीग्राम/250 एमएल नॉरपेनेफ्रिन समाधान के साथ फिर से भर दिया। नर्स को एडीसी से 4 मिलीग्राम/250 एमएल नॉरपेनेफ्रिन जलसेक प्राप्त करने की कोशिश करते हुए एक त्रुटि का सामना करना पड़ा। प्रत्येक व्यक्तिगत जलसेक पर बारकोड को एडीसी में रखने से पहले स्कैन नहीं किया गया था। जब नर्स को एहसास हुआ कि एडीसी में केवल 32 मिलीग्राम/250 एमएल बैग था (एडीसी के प्रशीतित भाग में होना चाहिए), तो उसने सही एकाग्रता के लिए कहा। Norepinephrine 4mg/250ml जलसेक समाधान फार्मेसियों में उपलब्ध नहीं हैं, जो निर्माता के प्रीमियर 4mg/250ml पैक की कमी के कारण, जिसके परिणामस्वरूप जलसेक सहायता मिलाने में देरी होती है।
निगरानी करना। रोगियों की गलत निगरानी, ​​आदेश मापदंडों के बाहर नॉरपेनेफ्रिन इन्फ्यूजन का अनुमापन, और यह अनुमान नहीं है कि अगले जलसेक बैग की आवश्यकता होने पर निगरानी त्रुटियों के सबसे आम कारण हैं।
"पुनर्जीवित नहीं" करने के आदेशों के साथ एक मरने वाला रोगी अपने परिवार को अलविदा कहने के लिए लंबे समय तक चलने के लिए नॉरपेनेफ्रिन के साथ इंजेक्ट किया जाता है। Norepinephrine जलसेक समाप्त हो गया, और ADC में कोई अतिरिक्त बैग नहीं था। नर्स ने तुरंत फार्मेसी को बुलाया और एक नए बैग की मांग की। मरीज के निधन से पहले फार्मेसी के पास दवा तैयार करने का समय नहीं था और उसने अपने परिवार को अलविदा कहा।
खतरा। सभी खतरों के परिणामस्वरूप कोई त्रुटि नहीं हुई, ISMP को सूचित किया जाता है और इसमें समान लेबलिंग या दवा के नाम शामिल होते हैं। अधिकांश रिपोर्टों से संकेत मिलता है कि 503B आउटसोर्सर्स द्वारा डिस्पेंस किए गए Norepinephrine infusions के विभिन्न सांद्रता की पैकेजिंग और लेबलिंग लगभग समान प्रतीत होती है।
सुरक्षित अभ्यास के लिए सिफारिशें। Norepinephrine (और अन्य vasopressor) infusions के सुरक्षित उपयोग में त्रुटियों को कम करने के लिए अपनी सुविधा की रणनीति को विकसित करने या संशोधित करते समय निम्नलिखित सिफारिशों पर विचार करें:
एकाग्रता को सीमित करें। बाल चिकित्सा और/या वयस्क रोगियों के उपचार के लिए सीमित संख्या में सांद्रता के लिए मानकीकृत। द्रव प्रतिबंध वाले रोगियों के लिए आरक्षित होने के लिए सबसे केंद्रित जलसेक के लिए वजन सीमा निर्दिष्ट करें या नॉरपेनेफ्रिन की उच्च खुराक की आवश्यकता होती है (बैग परिवर्तन को कम करने के लिए)।
एक एकल खुराक विधि चुनें। त्रुटि के जोखिम को कम करने के लिए शरीर के वजन (MCG/KG/Min) या इसके बिना (MCG/MIN) के आधार पर Norepinephrine जलसेक नुस्खे का मानकीकृत करें। अमेरिकन सोसाइटी ऑफ हेल्थ सिस्टम फार्मासिस्ट (एएसएचपी) सेफ्टी स्टैंडर्ड्स इनिशिएटिव 4 माइक्रोग्राम/किग्रा/मिनट में नॉरपेनेफ्रिन डोज़ यूनिट्स के उपयोग की सिफारिश करता है। कुछ अस्पताल चिकित्सक वरीयता के आधार पर प्रति मिनट माइक्रोग्राम तक खुराक को मानकीकृत कर सकते हैं - दोनों स्वीकार्य हैं, लेकिन दो खुराक विकल्पों की अनुमति नहीं है।
मानक आदेश टेम्पलेट के अनुसार निर्धारित करने की आवश्यकता है। वांछित एकाग्रता, औसत दर्जे के अनुमापन लक्ष्य (जैसे, एसबीपी, सिस्टोलिक रक्तचाप), अनुमापन मापदंडों (जैसे, खुराक, खुराक रेंज, वृद्धि की इकाई, और या नीचे की आवृत्ति को बंद करने के लिए) के लिए एक मानक ऑर्डरिंग टेम्पलेट का उपयोग करके एक norepinephrine जलसेक प्रिस्क्रिप्शन की आवश्यकता होती है, जो कि संकल्पना और या नीचे की ओर बढ़ना चाहिए) और अधिक से अधिक समय तक काम करना चाहिए। फार्मेसी की कतार में पूर्वता लेने के लिए इन आदेशों के लिए डिफ़ॉल्ट टर्नअराउंड समय "स्टेट" होना चाहिए।
मौखिक आदेशों को सीमित करें। मौखिक आदेशों को वास्तविक आपात स्थितियों तक सीमित करें या जब डॉक्टर शारीरिक रूप से इलेक्ट्रॉनिक रूप से एक आदेश दर्ज करने या लिखने में असमर्थ हो। चिकित्सकों को अपनी व्यवस्था तब तक करनी चाहिए जब तक
उपलब्ध होने पर तैयार समाधान खरीदें। फार्मेसी की तैयारी के समय को कम करने, उपचार में देरी को कम करने और फार्मेसी फॉर्मूलेशन त्रुटियों से बचने के लिए तीसरे पक्ष के विक्रेताओं (जैसे 503 बी) द्वारा तैयार किए गए निर्माताओं और/या समाधानों से प्रीमिक्स किए गए नॉरपेनेफ्रिन समाधानों की सांद्रता का उपयोग करें।
विभेदक एकाग्रता। खुराक से पहले उन्हें नेत्रहीन रूप से अलग बनाकर अलग -अलग सांद्रता को अलग करें।
पर्याप्त ADC दर स्तर प्रदान करें। ADC पर स्टॉक करें और रोगी की जरूरतों को पूरा करने के लिए पर्याप्त Norepinephrine infusions प्रदान करें। उपयोग की निगरानी करें और आवश्यकतानुसार मानक स्तरों को समायोजित करें।
बैच प्रसंस्करण और/या मांग पर कंपाउंडिंग के लिए प्रक्रियाएं बनाएं। क्योंकि यह अधिकतम अधिकतम एकाग्रता को मिलाने में समय लग सकता है, फार्मेसियों को समय पर तैयारी और डिलीवरी को प्राथमिकता देने के लिए विभिन्न प्रकार की रणनीतियों का उपयोग कर सकते हैं, जिसमें खुराक और/या संपीड़ित शामिल हैं, जब कंटेनर घंटों के भीतर खाली होते हैं, तो देखभाल या ईमेल सूचनाओं को तैयार करने की आवश्यकता होती है।
प्रत्येक पैकेज/शीशी को स्कैन किया जाता है। तैयारी, वितरण, या भंडारण के दौरान त्रुटियों से बचने के लिए, एडीसी में तैयारी, वितरण या भंडारण से पहले सत्यापन के लिए प्रत्येक नॉरपेनेफ्रिन इन्फ्यूजन बैग या शीशी पर बारकोड को स्कैन करें। बारकोड का उपयोग केवल लेबल पर किया जा सकता है जो सीधे पैकेज से चिपकाए जाते हैं।
बैग पर लेबल की जाँच करें। यदि एक नियमित रूप से खुराक की जांच के दौरान एक प्रकाश-तंग बैग का उपयोग किया जाता है, तो नोरपेनेफ्रिन जलसेक को अस्थायी रूप से परीक्षण के लिए बैग से हटा दिया जाना चाहिए। वैकल्पिक रूप से, परीक्षण से पहले जलसेक पर एक प्रकाश सुरक्षा बैग डालें और परीक्षण के तुरंत बाद इसे बैग में रखें।
दिशानिर्देश बनाएं। Norepinephrine (या अन्य शीर्षक वाली दवा) के जलसेक अनुमापन के लिए दिशानिर्देश (या प्रोटोकॉल) स्थापित करें, जिसमें मानक सांद्रता, सुरक्षित खुराक रेंज, विशिष्ट अनुमापन खुराक वृद्धि, अनुमापन आवृत्ति (मिनट), अधिकतम खुराक/दर, आधारभूत और निगरानी शामिल हैं। यदि संभव हो, तो मेडिसिन रेगुलेटरी रिकॉर्ड (MAR) में अनुमापन आदेश के लिए सिफारिशें जोड़ें।
स्मार्ट पंप का उपयोग करें। सभी norepinephrine infusions को खुराक त्रुटि में कमी प्रणाली (DERS) के साथ एक स्मार्ट जलसेक पंप का उपयोग करके संक्रमित और शीर्षक दिया जाता है ताकि DERs स्वास्थ्य सेवा पेशेवरों को संभावित प्रिस्क्राइबिंग, गणना या प्रोग्रामिंग त्रुटियों के लिए सचेत कर सकें।
संगतता सक्षम करें। जहां संभव हो, एक द्वि-दिशात्मक स्मार्ट जलसेक पंप को सक्षम करें जो इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड के साथ संगत है। इंटरऑपरेबिलिटी पंपों को चिकित्सक द्वारा निर्धारित सत्यापित जलसेक सेटिंग्स के साथ पूर्वनिर्मित करने की अनुमति देती है (कम से कम अनुमापन की शुरुआत में) और यह भी फार्मेसी जागरूकता को बढ़ाता है कि टाइटेटेड इन्फ्यूजन में कितना बचा है।
लाइनों को चिह्नित करें और पाइप का पता लगाएं। प्रत्येक जलसेक लाइन को पंप के ऊपर और रोगी पहुंच बिंदु के पास लेबल करें। इसके अलावा, Norepinephrine बैग या जलसेक दर को शुरू करने या बदलने से पहले, मैन्युअल रूप से समाधान कंटेनर से पंप और रोगी को टयूबिंग को रूट करने के लिए यह सत्यापित करने के लिए कि पंप/चैनल और प्रशासन के मार्ग सही हैं।
निरीक्षण स्वीकार करें। जब एक नया जलसेक निलंबित हो जाता है, तो दवा/समाधान, दवा एकाग्रता और रोगी को सत्यापित करने के लिए एक तकनीकी निरीक्षण (जैसे बारकोड) की आवश्यकता होती है।
जलसेक बंद करो। यदि रोगी नॉरपेनेफ्रिन जलसेक को बंद करने के 2 घंटे के भीतर स्थिर है, तो उपचार करने वाले चिकित्सक से एक विच्छेदन आदेश प्राप्त करने पर विचार करें। एक बार जब जलसेक बंद हो जाता है, तो तुरंत रोगी से जलसेक को डिस्कनेक्ट करें, इसे पंप से हटा दें, और आकस्मिक प्रशासन से बचने के लिए त्याग दें। जलसेक को रोगी से भी डिस्कनेक्ट किया जाना चाहिए यदि जलसेक 2 घंटे से अधिक समय तक बाधित हो।
एक अपव्यय प्रोटोकॉल सेट करें। Norepinephrine फ्रॉथिंग के लिए एक अपव्यय प्रोटोकॉल सेट करें। इस आहार के बारे में नर्सों को सूचित किया जाना चाहिए, जिसमें फेंटोलामाइन मेसिलेट के साथ उपचार शामिल है और प्रभावित क्षेत्र पर ठंड संपीड़ितों से बचता है, जो ऊतक क्षति को बढ़ा सकता है।
अनुमापन अभ्यास का मूल्यांकन करें। Norepinephrine जलसेक, प्रोटोकॉल और विशिष्ट चिकित्सक नुस्खे, साथ ही रोगी परिणामों के लिए सिफारिशों के साथ कर्मचारियों की निगरानी करें। उपायों के उदाहरणों में आदेश के लिए आवश्यक अनुमापन मापदंडों का अनुपालन शामिल है; उपचार में देरी; डीईआर सक्षम (और इंटरऑपरेबिलिटी) के साथ स्मार्ट पंपों का उपयोग; एक पूर्व निर्धारित दर पर जलसेक शुरू करें; निर्धारित आवृत्ति और खुराक मापदंडों के अनुसार अनुमापन; स्मार्ट पंप आपको आवृत्ति और प्रकार की खुराक के लिए सचेत करता है, अनुमापन मापदंडों के प्रलेखन (खुराक परिवर्तन से मेल खाना चाहिए) और उपचार के दौरान रोगी के नुकसान को नुकसान पहुंचाना चाहिए।