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प्रश्न: नॉरपेनेफ्रिन एक उच्च उपलब्धता वाली दवा है जिसे निरंतर जलसेक के रूप में अंतःशिरा (IV) में दिया जाता है।यह एक वैसोप्रेसर है जिसे आमतौर पर गंभीर रूप से बीमार वयस्कों और गंभीर हाइपोटेंशन या सदमे वाले बच्चों में पर्याप्त रक्तचाप बनाए रखने और अंग छिड़काव को लक्षित करने के लिए शीर्षक दिया जाता है जो पर्याप्त द्रव पुनर्जलीकरण के बावजूद बना रहता है।यहां तक ​​कि अनुमापन या खुराक में मामूली त्रुटियां, साथ ही उपचार में देरी, खतरनाक दुष्प्रभाव पैदा कर सकती है।मल्टीसेंटर हेल्थ सिस्टम ने हाल ही में ISMP को 2020 और 2021 में हुई 106 नॉरपेनेफ्रिन त्रुटियों के लिए एक सामान्य कारण विश्लेषण (CCA) के परिणाम भेजे हैं। CCA के साथ कई घटनाओं की खोज करने से संगठनों को सामान्य मूल कारणों और सिस्टम कमजोरियों को एकत्र करने की अनुमति मिलती है।संभावित त्रुटियों की पहचान करने के लिए संगठन के रिपोर्टिंग कार्यक्रम और स्मार्ट इन्फ्यूजन पंपों के डेटा का उपयोग किया गया था।
ISMP को ISMP नेशनल मेडिकेशन एरर रिपोर्टिंग प्रोग्राम (ISMP MERP) के माध्यम से 2020 और 2021 में 16 नॉरएड्रेनालाईन-संबंधित रिपोर्टें प्राप्त हुईं।इनमें से लगभग एक तिहाई रिपोर्टें समान नाम, लेबल या पैकेजिंग से जुड़े खतरों से संबंधित थीं, लेकिन वास्तव में कोई त्रुटि रिपोर्ट नहीं की गई थी।हमने सात नॉरपेनेफ्रिन रोगियों की त्रुटियों की रिपोर्ट प्रकाशित की है: चार खुराक त्रुटियां (16 अप्रैल, 2020; 26 अगस्त, 2021; 24 फरवरी, 2022);गलत एकाग्रता की एक त्रुटि;दवा के गलत अनुमापन की एक त्रुटि;नॉरपेनेफ्रिन जलसेक का आकस्मिक रुकावट।सभी 16 आईएसएमपी रिपोर्टें सीसीए मल्टीसेंटर स्वास्थ्य प्रणाली (एन=106) में जोड़ी गईं और दवा उपयोग प्रक्रिया में प्रत्येक चरण के लिए एकत्रित परिणाम (एन=122) नीचे दिखाए गए हैं।रिपोर्ट की गई त्रुटि को कुछ सामान्य कारणों का उदाहरण प्रदान करने के लिए शामिल किया गया है।
सलाह देना।हमने त्रुटियों को निर्धारित करने से जुड़े कई प्रेरक कारकों की पहचान की है, जिनमें मौखिक आदेशों का अनावश्यक उपयोग, कमांड सेट के उपयोग के बिना नॉरपेनेफ्रिन निर्धारित करना, और अस्पष्ट या अनिश्चित लक्ष्य और/या अनुमापन पैरामीटर (विशेषकर यदि कमांड सेट का उपयोग नहीं किया जाता है) शामिल हैं।कभी-कभी निर्धारित अनुमापन पैरामीटर बहुत सख्त या अव्यवहारिक होते हैं (उदाहरण के लिए, निर्धारित वृद्धि बहुत बड़ी होती है), जिससे मरीज के रक्तचाप की निगरानी करते समय नर्सों के लिए इसका पालन करना मुश्किल हो जाता है।अन्य मामलों में, डॉक्टर वजन-आधारित या गैर-वजन-आधारित खुराक लिख सकते हैं, लेकिन यह कभी-कभी भ्रमित होता है।इस आउट-ऑफ़-द-बॉक्स प्रिस्क्रिप्शन से डाउनस्ट्रीम चिकित्सकों द्वारा गलतियाँ करने की संभावना बढ़ जाती है, जिसमें पंप प्रोग्रामिंग त्रुटियाँ भी शामिल हैं, क्योंकि पंप लाइब्रेरी में दो खुराक विकल्प उपलब्ध हैं।इसके अलावा, आदेश स्पष्टीकरण की आवश्यकता में देरी की सूचना मिली थी जब आदेशों को निर्धारित करने में वजन-आधारित और गैर-वजन-आधारित खुराक निर्देश शामिल थे।
एक डॉक्टर एक नर्स से अस्थिर रक्तचाप वाले रोगी के लिए नॉरपेनेफ्रिन का नुस्खा लिखने के लिए कहता है।नर्स ने बिल्कुल वैसा ही आदेश दर्ज किया जैसा डॉक्टर ने मौखिक रूप से आदेश दिया था: 0.05 एमसीजी/किग्रा/मिनट IV, जिसका शीर्षक लक्ष्य माध्य धमनी दबाव (एमएपी) 65 एमएमएचजी से ऊपर है।लेकिन डॉक्टर के खुराक निर्देश गैर-वजन-आधारित खुराक वृद्धि को वजन-आधारित अधिकतम खुराक के साथ मिलाते हैं: हर 5 मिनट में 5 एमसीजी/मिनट की दर से 1.5 एमसीजी/किग्रा/मिनट की अधिकतम खुराक तक अनुमापन करें।संगठन का स्मार्ट इन्फ्यूजन पंप एमसीजी/मिनट की खुराक को अधिकतम वजन-आधारित खुराक, एमसीजी/किग्रा/मिनट तक बढ़ाने में असमर्थ था।फार्मासिस्टों को डॉक्टरों के साथ निर्देशों की जाँच करनी पड़ती थी, जिसके कारण देखभाल प्रदान करने में देरी होती थी।
तैयार करें और वितरित करें.कई तैयारी और खुराक संबंधी त्रुटियां अत्यधिक फार्मेसी कार्यभार के कारण होती हैं, जो फार्मेसी कर्मचारियों द्वारा अधिकतम सांद्रता वाले नॉरपेनेफ्रिन इन्फ्यूजन (32 मिलीग्राम/250 मिली) की आवश्यकता के कारण बढ़ जाती हैं (503बी फॉर्मूलेशन फार्मेसियों में उपलब्ध है लेकिन सभी स्थानों पर उपलब्ध नहीं है)।मल्टीटास्किंग और थकान का कारण बनता है।वितरण संबंधी त्रुटियों के अन्य सामान्य कारणों में हल्के-तंग बैगों में छिपा हुआ नॉरएड्रेनालाईन लेबल और वितरण की तात्कालिकता के बारे में फार्मेसी कर्मचारियों द्वारा समझ की कमी शामिल है।
एक गहरे एम्बर बैग में नॉरएपिनेफ्रिन और निकार्डिपिन का सह-संक्रमण गलत हो गया।गहरे जलसेक के लिए, खुराक प्रणाली ने दो लेबल मुद्रित किए, एक जलसेक बैग पर और दूसरा एम्बर बैग के बाहर।विभिन्न रोगियों द्वारा उपयोग के लिए उत्पाद के वितरण से पहले नोरेपेनेफ्रिन इन्फ्यूजन को अनजाने में "निकार्डिपाइन" लेबल वाले एम्बर पैकेट में रखा गया था और इसके विपरीत।वितरण या खुराक देने से पहले त्रुटियों पर ध्यान नहीं दिया गया।निकार्डिपिन से उपचारित रोगी को नॉरपेनेफ्रिन दिया गया लेकिन इससे दीर्घकालिक नुकसान नहीं हुआ।
प्रशासनिक.सामान्य त्रुटियों में गलत खुराक या एकाग्रता त्रुटि, गलत दर त्रुटि और गलत दवा त्रुटि शामिल हैं।इनमें से अधिकांश त्रुटियां स्मार्ट इन्फ्यूजन पंप की गलत प्रोग्रामिंग के कारण होती हैं, आंशिक रूप से दवा लाइब्रेरी में खुराक चयन की उपस्थिति के कारण, वजन के आधार पर और इसके बिना;भंडारण त्रुटियाँ;रोगी को बाधित या निलंबित जलसेक के कनेक्शन और पुन: संयोजन ने गलत जलसेक शुरू कर दिया या लाइनों को चिह्नित नहीं किया और जलसेक शुरू करने या फिर से शुरू करते समय उनका पालन नहीं किया।आपातकालीन कक्षों और ऑपरेटिंग कक्षों में कुछ गड़बड़ हो गई, और इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड (ईएचआर) के साथ स्मार्ट पंप संगतता उपलब्ध नहीं थी।एक्सट्रावासेशन के कारण ऊतक क्षति की भी सूचना मिली है।
नर्स ने निर्देशानुसार 0.1 माइक्रोग्राम/किग्रा/मिनट की दर से नॉरपेनेफ्रिन दिया।पंप को 0.1 एमसीजी/किग्रा/मिनट देने के लिए प्रोग्राम करने के बजाय, नर्स ने पंप को 0.1 एमसीजी/मिनट देने के लिए प्रोग्राम किया।परिणामस्वरूप, रोगी को निर्धारित से 80 गुना कम नॉरपेनेफ्रिन प्राप्त हुआ।जब जलसेक को धीरे-धीरे शीर्षक दिया गया और 1.5 माइक्रोग्राम प्रति मिनट की दर तक पहुंच गया, तो नर्स ने फैसला किया कि वह 1.5 माइक्रोग्राम प्रति किलोग्राम प्रति मिनट की निर्धारित अधिकतम सीमा तक पहुंच गई है।चूँकि मरीज़ का औसत धमनी दबाव अभी भी असामान्य था, एक दूसरा वैसोप्रेसर जोड़ा गया था।
इन्वेंटरी और भंडारण.अधिकांश त्रुटियाँ स्वचालित डिस्पेंस कैबिनेट (एडीसी) भरते समय या कोडित कार्ट में नॉरपेनेफ्रिन शीशियों को बदलते समय होती हैं।इन इन्वेंट्री त्रुटियों का मुख्य कारण समान लेबलिंग और पैकेजिंग है।हालाँकि, अन्य सामान्य कारणों की भी पहचान की गई है, जैसे एडीसी में नॉरपेनेफ्रिन इन्फ्यूजन के निम्न मानक स्तर जो रोगी देखभाल इकाई की जरूरतों को पूरा करने के लिए अपर्याप्त थे, जिससे कमी के कारण फार्मेसियों को इन्फ्यूजन बनाना पड़ा तो उपचार में देरी हुई।एडीसी को संग्रहीत करते समय प्रत्येक नॉरपेनेफ्रिन उत्पाद के बारकोड को स्कैन करने में विफलता त्रुटि का एक और सामान्य स्रोत है।
फार्मासिस्ट ने गलती से एडीसी को निर्माता के 4 मिलीग्राम/250 मिलीलीटर प्रीमिक्स दराज में फार्मेसी-तैयार 32 मिलीग्राम/250 मिलीलीटर नॉरपेनेफ्रिन समाधान से भर दिया।एडीसी से 4 मिलीग्राम/250 मिलीलीटर नॉरपेनेफ्रिन इन्फ्यूजन प्राप्त करने का प्रयास करते समय नर्स को एक त्रुटि का सामना करना पड़ा।एडीसी में रखे जाने से पहले प्रत्येक व्यक्तिगत जलसेक पर बारकोड को स्कैन नहीं किया गया था।जब नर्स को पता चला कि एडीसी में केवल 32 मिलीग्राम/250 मिलीलीटर का बैग है (एडीसी के प्रशीतित हिस्से में होना चाहिए), तो उसने सही एकाग्रता के बारे में पूछा।निर्माता के पास प्रीमिक्स्ड 4mg/250mL पैक की कमी के कारण नोरेपीनेफ्राइन 4mg/250mL जलसेक समाधान फार्मेसियों में उपलब्ध नहीं हैं, जिसके परिणामस्वरूप मिश्रण जलसेक सहायता में देरी होती है।
निगरानी करना।रोगियों की गलत निगरानी, ​​ऑर्डर मापदंडों के बाहर नॉरपेनेफ्रिन इन्फ्यूजन का अनुमापन, और यह अनुमान न लगाना कि अगले इन्फ्यूजन बैग की आवश्यकता कब होगी, निगरानी त्रुटियों के सबसे आम कारण हैं।
एक मरते हुए रोगी को "पुनर्जीवित न करने" के आदेश के साथ नॉरपेनेफ्रिन का इंजेक्शन लगाया जाता है ताकि उसके परिवार को अलविदा कहने के लिए लंबे समय तक जीवित रखा जा सके।नॉरपेनेफ्रिन जलसेक समाप्त हो गया, और एडीसी में कोई अतिरिक्त बैग नहीं था।नर्स ने तुरंत फार्मेसी में फोन किया और नए बैग की मांग की।मरीज़ के निधन और अपने परिवार को अलविदा कहने से पहले फार्मेसी के पास दवा तैयार करने का समय नहीं था।
खतरा।वे सभी खतरे जिनके परिणामस्वरूप कोई त्रुटि नहीं हुई, आईएसएमपी को सूचित किए जाते हैं और उनमें समान लेबलिंग या दवा के नाम शामिल होते हैं।अधिकांश रिपोर्टों से संकेत मिलता है कि 503बी आउटसोर्सर्स द्वारा वितरित नॉरपेनेफ्रिन इन्फ्यूजन की विभिन्न सांद्रता की पैकेजिंग और लेबलिंग लगभग समान प्रतीत होती है।
सुरक्षित अभ्यास के लिए सिफ़ारिशें.नॉरपेनेफ्रिन (और अन्य वैसोप्रेसर) इन्फ्यूजन के सुरक्षित उपयोग में त्रुटियों को कम करने के लिए अपनी सुविधा की रणनीति विकसित या संशोधित करते समय निम्नलिखित सिफारिशों पर विचार करें:
एकाग्रता सीमित करें.बाल चिकित्सा और/या वयस्क रोगियों के उपचार के लिए सीमित संख्या में सांद्रता के लिए मानकीकृत।द्रव प्रतिबंध वाले या नॉरपेनेफ्रिन की उच्च खुराक की आवश्यकता वाले रोगियों के लिए आरक्षित सबसे अधिक केंद्रित जलसेक के लिए वजन सीमा निर्दिष्ट करें (बैग परिवर्तन को कम करने के लिए)।
एकल खुराक विधि चुनें.त्रुटि के जोखिम को कम करने के लिए शरीर के वजन (एमसीजी/किग्रा/मिनट) या इसके बिना (एमसीजी/मिनट) के आधार पर नॉरपेनेफ्रिन जलसेक नुस्खे को मानकीकृत करें।अमेरिकन सोसाइटी ऑफ हेल्थ सिस्टम फार्मासिस्ट (एएसएचपी) सुरक्षा मानक पहल4 माइक्रोग्राम/किग्रा/मिनट में नॉरपेनेफ्रिन खुराक इकाइयों के उपयोग की सिफारिश करता है।कुछ अस्पताल चिकित्सक की पसंद के आधार पर खुराक को माइक्रोग्राम प्रति मिनट तक मानकीकृत कर सकते हैं - दोनों स्वीकार्य हैं, लेकिन दो खुराक विकल्पों की अनुमति नहीं है।
मानक ऑर्डर टेम्पलेट के अनुसार निर्धारित करने की आवश्यकता है।वांछित एकाग्रता, मापने योग्य अनुमापन लक्ष्य (उदाहरण के लिए, एसबीपी, सिस्टोलिक रक्तचाप), अनुमापन पैरामीटर (उदाहरण के लिए, प्रारंभिक खुराक, खुराक सीमा, वृद्धि की इकाई, और खुराक आवृत्ति) के लिए आवश्यक फ़ील्ड के साथ एक मानक ऑर्डरिंग टेम्पलेट का उपयोग करके नॉरपेनेफ्रिन जलसेक नुस्खे की आवश्यकता होती है। या नीचे), प्रशासन का मार्ग और अधिकतम खुराक जिसे पार नहीं किया जाना चाहिए और/या उपस्थित चिकित्सक को बुलाया जाना चाहिए।फार्मेसी की कतार में इन आदेशों को प्राथमिकता देने के लिए डिफ़ॉल्ट टर्नअराउंड समय "स्टेट" होना चाहिए।
मौखिक आदेश सीमित करें.मौखिक आदेशों को वास्तविक आपात स्थितियों तक सीमित रखें या जब डॉक्टर किसी आदेश को इलेक्ट्रॉनिक रूप से दर्ज करने या लिखने में शारीरिक रूप से असमर्थ हो।जब तक कोई आकस्मिक परिस्थिति न हो, चिकित्सकों को अपनी व्यवस्था स्वयं करनी होगी।
जब तैयार समाधान उपलब्ध हों तो उन्हें खरीदें।फार्मेसी की तैयारी के समय को कम करने, उपचार में देरी को कम करने और फार्मेसी फॉर्मूलेशन त्रुटियों से बचने के लिए निर्माताओं और/या तीसरे पक्ष के विक्रेताओं (जैसे 503बी) द्वारा तैयार किए गए समाधानों के प्रीमिक्स्ड नोरेपीनेफ्राइन समाधानों की सांद्रता का उपयोग करें।
विभेदक एकाग्रता.खुराक देने से पहले अलग-अलग सांद्रता को दृष्टिगत रूप से अलग करके उनमें अंतर करें।
पर्याप्त एडीसी दर स्तर प्रदान करें।एडीसी पर स्टॉक रखें और रोगी की जरूरतों को पूरा करने के लिए पर्याप्त नॉरपेनेफ्रिन इन्फ्यूजन प्रदान करें।उपयोग की निगरानी करें और आवश्यकतानुसार मानक स्तर समायोजित करें।
मांग पर बैच प्रोसेसिंग और/या कंपाउंडिंग के लिए प्रक्रियाएं बनाएं।चूँकि अप्राप्य अधिकतम सांद्रता को मिलाने में समय लग सकता है, फार्मेसियाँ समय पर तैयारी और वितरण को प्राथमिकता देने के लिए कई प्रकार की रणनीतियों का उपयोग कर सकती हैं, जिसमें खुराक और / या संपीड़ित करना शामिल है जब कंटेनर घंटों के भीतर खाली हो जाते हैं, देखभाल के बिंदु या ईमेल सूचनाओं द्वारा संकेत दिया जाना चाहिए। तैयार।
प्रत्येक पैकेज/शीशी को स्कैन किया जाता है।तैयारी, वितरण, या भंडारण के दौरान त्रुटियों से बचने के लिए, एडीसी में तैयारी, वितरण, या भंडारण से पहले सत्यापन के लिए प्रत्येक नॉरपेनेफ्रिन जलसेक बैग या शीशी पर बारकोड को स्कैन करें।बारकोड का उपयोग केवल उन लेबलों पर किया जा सकता है जो सीधे पैकेज पर चिपकाए गए हैं।
बैग पर लगे लेबल की जांच करें.यदि नियमित खुराक जांच के दौरान हल्के-तंग बैग का उपयोग किया जाता है, तो परीक्षण के लिए नॉरपेनेफ्रिन जलसेक को अस्थायी रूप से बैग से हटा दिया जाना चाहिए।वैकल्पिक रूप से, परीक्षण से पहले जलसेक के ऊपर एक हल्का सुरक्षा बैग रखें और परीक्षण के तुरंत बाद इसे बैग में रखें।
दिशानिर्देश बनाएं.मानक सांद्रता, सुरक्षित खुराक सीमा, विशिष्ट अनुमापन खुराक वृद्धि, अनुमापन आवृत्ति (मिनट), अधिकतम खुराक/दर, बेसलाइन और आवश्यक निगरानी सहित नॉरपेनेफ्रिन (या अन्य अनुमापित दवा) के जलसेक अनुमापन के लिए दिशानिर्देश (या प्रोटोकॉल) स्थापित करें।यदि संभव हो, तो अनुशंसाओं को मेडिसिन रेगुलेटरी रिकॉर्ड (MAR) में अनुमापन क्रम से लिंक करें।
एक स्मार्ट पंप का प्रयोग करें.सभी नॉरपेनेफ्रिन इन्फ्यूजन को डोज एरर रिडक्शन सिस्टम (डीईआरएस) सक्षम एक स्मार्ट इन्फ्यूजन पंप का उपयोग करके संक्रमित और शीर्षकित किया जाता है ताकि डीईआरएस स्वास्थ्य देखभाल पेशेवरों को संभावित प्रिस्क्राइबिंग, गणना या प्रोग्रामिंग त्रुटियों के बारे में सचेत कर सके।
अनुकूलता सक्षम करें.जहां संभव हो, एक द्वि-दिशात्मक स्मार्ट इन्फ्यूजन पंप सक्षम करें जो इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड के साथ संगत हो।इंटरऑपरेबिलिटी पंपों को चिकित्सक द्वारा निर्धारित सत्यापित जलसेक सेटिंग्स के साथ पहले से भरने की अनुमति देती है (कम से कम अनुमापन की शुरुआत में) और फार्मेसी में जागरूकता भी बढ़ाती है कि अनुमापित जलसेक में कितना बचा है।
लाइनों को चिह्नित करें और पाइपों का पता लगाएं।पंप के ऊपर और रोगी पहुंच बिंदु के पास प्रत्येक जलसेक लाइन को लेबल करें।इसके अलावा, नॉरपेनेफ्रिन बैग या जलसेक दर को शुरू करने या बदलने से पहले, यह सत्यापित करने के लिए कि पंप/चैनल और प्रशासन का मार्ग सही है, ट्यूबिंग को समाधान कंटेनर से पंप और रोगी तक मैन्युअल रूप से रूट करें।
निरीक्षण स्वीकार करें.जब एक नया जलसेक निलंबित किया जाता है, तो दवा/समाधान, दवा एकाग्रता और रोगी को सत्यापित करने के लिए एक तकनीकी निरीक्षण (उदाहरण के लिए बारकोड) की आवश्यकता होती है।
जलसेक बंद करो.यदि नॉरपेनेफ्रिन जलसेक बंद करने के 2 घंटे के भीतर रोगी स्थिर है, तो इलाज करने वाले चिकित्सक से बंद करने का आदेश प्राप्त करने पर विचार करें।एक बार जब जलसेक बंद हो जाए, तो तुरंत रोगी से जलसेक को अलग कर दें, इसे पंप से हटा दें, और आकस्मिक प्रशासन से बचने के लिए त्याग दें।यदि 2 घंटे से अधिक समय तक जलसेक बाधित रहता है तो रोगी से जलसेक भी अलग कर देना चाहिए।
एक एक्सट्रावासेशन प्रोटोकॉल स्थापित करें।नॉरपेनेफ्रिन में झाग उत्पन्न करने के लिए एक एक्सट्रावासेशन प्रोटोकॉल स्थापित करें।नर्सों को इस आहार के बारे में सूचित किया जाना चाहिए, जिसमें फेंटोलामाइन मेसाइलेट के साथ उपचार और प्रभावित क्षेत्र पर ठंडे संपीड़न से बचना शामिल है, जो ऊतक क्षति को बढ़ा सकता है।
अनुमापन अभ्यास का मूल्यांकन करें.नॉरपेनेफ्रिन जलसेक, प्रोटोकॉल और विशिष्ट चिकित्सक नुस्खे, साथ ही रोगी परिणामों के लिए सिफारिशों के साथ कर्मचारियों के अनुपालन की निगरानी करें।उपायों के उदाहरणों में आदेश के लिए आवश्यक अनुमापन मापदंडों का अनुपालन शामिल है;इलाज में देरी;डीईआरएस सक्षम (और इंटरऑपरेबिलिटी) वाले स्मार्ट पंपों का उपयोग;पूर्व निर्धारित दर पर जलसेक शुरू करें;निर्धारित आवृत्ति और खुराक मापदंडों के अनुसार अनुमापन;स्मार्ट पंप आपको खुराक की आवृत्ति और प्रकार, अनुमापन मापदंडों के दस्तावेज़ीकरण (खुराक में बदलाव से मेल खाना चाहिए) और उपचार के दौरान रोगी को होने वाले नुकसान के बारे में सचेत करता है।